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Mit folgendem Text auf der Rückseite:
Erteilung einer Einzugsermächtigung und
eines SEPA-Lastschriftmandats
Einzugsermächtigung
Ich ermächtige hiermit das umseitig genannte Unternehmen den umseitig ausgewiesenen Rechnungsbetrag von meinem Konto durch Lastschrift einzuziehen und verpflichte mich, für die notwendige Kontodeckung zu sorgen.
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige hiermit das umseitig genannte Unternehmen, mit der umseitig genannten Gläubiger-ID sowie der umseitigen Mandats-Referenz (M-ID), den heute fälligen umseitigen Betrag von meinem umseitig durch die IBAN bezeichneten Konto mittels Lastschrift einmalig einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom umseitig genannten Unternehmen auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen und verpflichte mich, für die notwendige Kontodeckung zu sorgen. Die Frist zur Ankündigung des Lastschrifteinzugs wird auf einen Tag verkürzt. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Adressweitergabe / Nichteinlösung
Ich weise mein Kreditinstitut unwiderruflich an, bei Nichteinlösung der Lastschrift umseitiges Unternehmen sowie dessen Dienstleister auf Anforderung meinen Namen und meine Anschrift zur Geltendmachung der Forderung mitzuteilen. Bei von mir zu vertretenden Nichteinlösungen von Lastschriften verpflichte ich mich, dadurch entstehende Kosten zu ersetzen.
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(Unterschrift des/der Karteninhabers/in)
Datenschutzrechtliche Informationen
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Wird bei einer Zahlung im Elektronischen Lastschriftverfahren (d.h. mit girocard und Unterschrift) eineLastschrift von Ihrer Bank nicht eingelöst oder von Ihnen widerrufen (Rücklastschrift), wird dies in eine Sperrdatei eingetragen. Solange ein Sperreintrag besteht, ist eine Zahlung mit girocard und Unterschrift nicht möglich. Der Eintrag in der Sperrdatei wird gelöscht, sobald die Forderung vollständig beglichen wurde oder wenn Sie Rechte aus dem getätigten Kauf geltend machen (z.B. bei Sachmangel oder Rückgabe der Ware).
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